תביעה סיעודית – דברים שכדאי לדעת

כאשר אדם מגיע למצב בו הוא מוגדר כסיעודי, עליו להיעזר בסיוע מקצועי של אדם אחר לצורך ביצוע פעולות יומיומיות פשוטות הכוללות ניידות, אכילה, רחצה ועוד. על פי חוק סיעוד במדינת ישראל, אנשים שמוגדרים כחולים סיעודיים זכאים לקבלת גמלת סיעוד חודשית שתסייע להם בהוצאות הכספיות הרפואיות השוטפות – אך הבעיה היא כי אותה גמלת סיעוד מוענקת אך ורק למי שהגיע לגיל פרישה.

משום כך, אנשים רבים מעדיפים לערוך פוליסת סיעוד מסודרת מול חברות ביטוח פרטיות. במקרים אלו, אדם המוגדר כחולה סיעודי ללא הקשר לגילו – יכול לקבל את כספי הביטוח מחברת הביטוח. לצערנו חברות הביטוח הפרטיות אינן ממהרות לשלם את כספי הביטוח המגיעים לאדם סיעודי, ורובן דוחות את בקשת תביעת הסיעוד בנימוקים שונים.

הוכחת מצב סיעודי

כדי לקבל את כספי הביטוח, יש צורך להציג מסמכים רפואיים רלוונטיים לחברת הביטוח המאששים את המצב הסיעודי בו האדם מצוי. מצב סיעודי מוגדר כמצב פיזי מוגבל המקשה על התנהלות חיים שגרתית של המבוטח, וגם מצב מנטלי מוגבל בו האדם מוגדר כסובל מתשישות נפשית.

בשני המצבים האלו, יש צורך לבצע מבחני כשירות תפקודית או קוגניטיבית כדי להוכיח את המצב הסיעודי בו האדם נמצא, ולכן עליו להפעיל את תביעת הסיעוד מול חברת הביטוח.

גילוי מצב רפואי קודם

חברות הביטוח עלולות לדחות את תביעת הסיעוד בטענה כי המבוטח אינו היה גלוי איתם במעמד הצטרפות לביטוח הסיעודי, וכי הוא הוגדר כסיעודי או כחולה במחלה אחרת כבר בזמן הצטרפותו לפוליסת הביטוח.

חשוב להבין כי על פי חוקי הביטוח הסיעודי, אם אדם הצטרף לפוליסת ביטוח סיעודי ולאחר שלוש שנים מעוניין לתבוע את הגמלה המגיעה לו – חברת הביטוח איננה יכולה להשתמש בטענה זו כנגדו, והיא מחויבת לשלם לו את כספי הביטוח.

ביצוע פעולות יומיומיות

טענה נוספת שחברות הביטוח מציגות לצורך סירוב תשלום גמלת הביטוח, היא כי האדם מסוגל לבצע פעולות יומיומיות שוטפות והוא איננו זקוק לעזרה מאדם אחר. כדאי לדעת כי אדם זכאי לקבל את כספי הביטוח במידה והוא אינו מסוגל לבצע לפחות 2-3 פעולות מתוך שישה שהם קימה ושכיבה, לבישה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטת סוגרים וניידות.

לקבלת סיוע וליווי משפטי עבור חולים סיעודיים המעוניינים לקבל את המגיע להם, מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין גלעד רמתי מומחה בתחום תביעות הסיעוד.